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Manual Clínico de Miomatosis

Sitio: Academia
Curso: Miomatosis Uterina
Libro: Manual Clínico de Miomatosis
Imprimido por: Invitado
Día: jueves, 14 de mayo de 2026, 12:08

Descripción

Revisión de tema

Tabla de contenidos

1. Definición

Se definen como tumores benignos monoclonales que se originan de la proliferación del músculo liso y tejido conectivo del útero. Estas neoplasias sólidas están compuestas por una abundante matriz extracelular y suelen estar rodeadas por una fina seudocápsula de tejido conectivo.

2. Epidemiología

  • Prevalencia: Se estima que hasta el 70-80% de las mujeres desarrollarán miomas a lo largo de su vida, alcanzando su incidencia máxima en la quinta década de la vida, antes de la menopausia.
  • Raza: Son notablemente más frecuentes en mujeres de raza negra, quienes presentan una prevalencia de 3 a 9 veces mayor en comparación con mujeres blancas o asiáticas.
  • Sintomatología: Aunque la mayoría son asintomáticos, aproximadamente el 25% de las mujeres en edad fértil presentan síntomas clínicamente significativos que requieren intervención
 

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3. Fisiopatología

La etiología exacta es desconocida, pero su desarrollo se asocia a un proceso de dos fases:
  1. la transformación de un miocito normal en uno anormal y
  2. su posterior replicación monoclonal.

Son tumores hormonodependientes, donde los estrógenos y la progesterona favorecen su crecimiento, mientras que suelen remitir tras la menopausia. Además, se ha identificado la implicación de factores genéticos (como mutaciones en el gen MED12), factores de crecimiento (como el TGF-β3) y una alteración en la producción de la matriz extracelular

4. Factores de Riesgo

Las fuentes identifican diversos factores que influyen en su aparición:
  • Factores promotores: Raza negra, edad (aumento hasta la menopausia), antecedentes familiares, menarquia precoz (<10 años), obesidad, hipertensión y dieta rica en carnes rojas.
  • Factores protectores (Inhibidores): Multiparidad, maternidad temprana, uso de anticonceptivos hormonales orales, ejercicio y tabaquismo (debido a su efecto sobre el metabolismo de estrógenos)

5. Manifestaciones Clínicas

Los síntomas dependen principalmente del tamaño, número y localización de los miomas.
  • Sangrado Uterino Anormal (SUA): Es el síntoma más común, manifestándose como sangrado abundante en cantidad con expulsión de coágulos o sangrado de varios días de duración, que pueden derivar en anemia aguda o ferropénica.
  • Dolor y Presión Pélvica: Sensación de pesantez, dolor abdominal agudo (por degeneración o torsión), dismenorrea y dispareunia.
  • Síntomas de Compresión: Polaquiuria (frecuencia urinaria), estreñimiento o tenesmo rectal por presión sobre órganos adyacentes.
  • Efectos Reproductivos: Infertilidad (2-3% de los casos) y complicaciones obstétricas como aumento en la tasa de abortos, parto pretérmino y desprendimiento de placenta

6. Clasificación

Se utilizan diversos sistemas para describir su ubicación y complejidad:
  • Localización General: Submucosos (bajo el endometrio), intramurales (en la pared muscular), subserosos (en la superficie uterina) y pediculados.
  • Sistema FIGO: Clasifica los miomas del 0 al 8 según su relación con la cavidad endometrial y la serosa.
  • Complejidad Quirúrgica: Clasificaciones como Lasmar o STEPW ayudan a predecir la dificultad de la extirpación histeroscópica basándose en el tamaño, base, penetración y pared afectada

7. Métodos Diagnósticos

  • Exploración Física: El tacto bimanual permite valorar el tamaño y forma del útero.
  • Ecografía (Transvaginal y Abdominal): Es el método de elección inicial por su alta sensibilidad (95-100%) y coste-eficacia.
  • Resonancia Magnética (RM): La técnica más precisa para mapear múltiples miomas y realizar el diagnóstico diferencial con adenomiosis o sarcomas.
  • Histeroscopia: Permite la visualización directa de miomas submucosos y su resecabilidad.

8. Tratamiento Médico

El objetivo es el control de síntomas o la preparación prequirúrgica.
  • Agonistas de la GnRH (ej. Leuprolide): Reducen el volumen del mioma y corrigen la anemia induciendo un estado hipoestrogénico, pero su uso es limitado por efectos secundarios como pérdida de densidad ósea.
  • Antagonistas de la GnRH: Bloqueo inmediato del eje hormonal sin el efecto de estimulación inicial de los agonistas.
  • Moduladores Selectivos de Receptores de Progesterona (SPRMs): El acetato de ulipristal ha demostrado alta eficacia en reducir el sangrado y el volumen tumoral con menos efectos secundarios que los análogos de la GnRH.
  • Otros: DIU de levonorgestrel (para control de sangrado), ácido tranexámico (antifibrinolítico) y AINEs (para el dolor)

8.1. Tratamiento médico recomendado

Los tratamientos médicos para los miomas uterinos se recomiendan según el objetivo clínico (control de sangrado, reducción de volumen o preparación prequirúrgica) y cuentan con diferentes niveles de evidencia científica.
 
Los tratamientos más recomendados actualmente son los siguientes:
  1. Agonistas de la GnRH (Nivel de evidencia A)
    • Son considerados el tratamiento médico más establecido y efectivo para reducir el tamaño de los miomas y controlar el sangrado.
    • Medicamento común: Acetato de leuprolide.
    • Uso: Se recomiendan para el tratamiento a corto plazo del sangrado uterino anormal (AUB-L) y como "puente" o preparación para cirugías, facilitando el procedimiento y permitiendo corregir la anemia.
    • Limitaciones: Su uso prolongado está limitado por efectos secundarios hipoestrogénicos como la pérdida de densidad ósea y sofocos; para mitigar esto, se puede emplear la terapia "add-back" (añadiendo dosis bajas de estrógenos o progestinas).
  2. Moduladores Selectivos de los Receptores de Progesterona (SPRMs)
    • Representan una de las innovaciones más eficaces, ya que actúan directamente sobre el tumor induciendo su muerte celular (apoptosis).
    • Acetato de Ulipristal: Es altamente efectivo para controlar el sangrado rápidamente (en unos 7 días) y reducir el volumen del mioma. A diferencia de los agonistas, no provoca sofocos y su efecto reductor del volumen persiste hasta 6 meses después de suspender el tratamiento.
    • Mifepristona: También reduce significativamente el tamaño de los miomas y mejora los síntomas, aunque puede causar engrosamiento endometrial reversible como efecto secundario.
  3. Antagonistas de la GnRH Orales (Nivel de evidencia B)
    • A diferencia de los agonistas, estos inducen un bloqueo inmediato de las hormonas sin el efecto de estimulación inicial.
    • Relugolix y Linzagolix: Se pueden considerar para el tratamiento del sangrado asociado a miomas hasta por 2 años cuando se usan en combinación con terapia hormonal complementaria (estrógenos y progestágenos) para evitar la pérdida ósea.
  4. Tratamientos para el Control de Síntomas (Sangrado y Dolor)
    • Cuando el objetivo primordial es controlar el sangrado abundante o el dolor, se recomiendan las siguientes opciones:
    • DIU liberador de Levonorgestrel (52 mg): Muy eficaz para reducir la pérdida de sangre y mejorar los niveles de hemoglobina, aunque tiene una mayor tasa de expulsión en úteros con miomas.
    • Ácido Tranexámico: Un antifibrinolítico que reduce el flujo sanguíneo menstrual sin ser un tratamiento hormonal.
    • Anticonceptivos Hormonales Combinados: Aunque hay datos directos limitados sobre su eficacia específica en miomas, se consideran una opción razonable de primera línea para estabilizar el endometrio y controlar el sangrado.
    • AINEs (como Ibuprofeno): Útiles para reducir el dolor y la dismenorrea, aunque su impacto en la reducción del volumen de sangrado es modesto.
  5. Otras opciones en investigación o uso limitado
    • Inhibidores de la aromatasa (Letrozol, Anastrozol): Reducen el volumen de los miomas y el sangrado, pero los datos clínicos aún son limitados para su uso rutinario generalizado.
    • SERMs (como Raloxifeno): Su eficacia clínica es limitada en mujeres premenopáusicas y no se recomienda su uso rutinario para este fin.

9. Tratamiento Quirúrgico y Mínimamente Invasivo

  • Histerectomía: Tratamiento definitivo para pacientes que no desean hijos futuros.
  • Miomectomía: Extirpación de los miomas preservando el útero; indicada en pacientes con deseo de fertilidad. Puede ser por laparotomía, laparoscopia o histeroscopia.
  • Embolización de Arterias Uterinas (EAU): Procedimiento que corta el flujo sanguíneo a los miomas, provocando su necrosis.
  • Técnicas Ablativas: Ablación por radiofrecuencia y ultrasonido focalizado guiado por RM (MRgFUS/HIFU)

10. Conclusiones

El manejo de los miomas uterinos debe ser individualizado, considerando la severidad de los síntomas, la edad de la paciente y su deseo de preservar la fertilidad. Aunque la cirugía sigue siendo el tratamiento convencional, el desarrollo de terapias médicas eficaces y opciones mínimamente invasivas ofrece alternativas que mejoran significativamente la calidad de vida sin necesidad de intervenciones radicales en pacientes seleccionadas.