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Manual Clínico de Amenorrea

Sitio: Academia
Curso: Amenorrea
Libro: Manual Clínico de Amenorrea
Imprimido por: Invitado
Día: jueves, 14 de mayo de 2026, 12:08

Tabla de contenidos

1. Definición

La amenorrea se define generalmente como la ausencia de sangrado menstrual. Tradicionalmente se clasifica en dos tipos:
  • Amenorrea primaria: Es la ausencia de menarquia a los 16 años si existe un desarrollo normal de caracteres sexuales secundarios, o a los 14 años si no hay desarrollo de dichos caracteres. Algunos autores sugieren iniciar estudios antes, a los 15 años con desarrollo o a los 13 años sin él.
  • Amenorrea secundaria: Es el cese de la menstruación:
    • por un periodo superior a 6 meses en mujeres con ciclos previamente irregulares, o
    • por 3 meses consecutivos en aquellas con ciclos previamente regulares.

Amenorrea Primaria - Un Misterio Médico

2. Epidemiología

La incidencia de la amenorrea primaria es baja, estimándose en menos del 0,1% de la población femenina. La amenorrea secundaria es más común, con una prevalencia de entre el 2% y 5% (excluyendo causas fisiológicas como el embarazo).
 
En consultas especializadas, las causas más frecuentes de amenorrea secundaria son el síndrome de ovario poliquístico (38%), la amenorrea hipotalámica (18%) y la hiperprolactinemia (10%)

3. Fisiopatología

La fisiopatología varía según el nivel del eje afectado:
  • Hipotálamo: Alteraciones en la secreción pulsátil de la GnRH debido a estrés, ejercicio o nutrición, lo que impide el estímulo de la hipófisis.
  • Hipófisis: Deficiencias en la producción de FSH y LH, o exceso de prolactina, que inhibe la pulsatilidad de la GnRH.
  • Ovario: Agotamiento de los folículos (insuficiencia ovárica) o disfunción enzimática, lo que resulta en niveles bajos de estradiol y retroalimentación negativa ausente, elevando las gonadotropinas.
  • Útero/Tracto de salida: Obstrucciones anatómicas o daños en el endometrio que impiden la salida del flujo menstrual, a pesar de un funcionamiento hormonal normal.

4. Etiología y Factores de Riesgo

Las causas se agrupan frecuentemente por compartimentos o categorías clínicas:
  • Causas Centrales (Hipotálamo-Hipófisis): Incluyen la amenorrea hipotalámica funcional (AHF), el síndrome de Kallmann, prolactinomas, adenomas hipofisarios y el síndrome de Sheehan.
  • Causas Gonadales (Ovarios): Disgenesias gonadales como el síndrome de Turner (45,X0), insuficiencia ovárica prematura (IOP) y tumores productores de andrógenos.
  • Causas Genitales (Útero y Vagina): Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH), himen imperforado, tabique vaginal transverso y el síndrome de Asherman (adherencias intrauterinas).
  • Factores de Riesgo: Pérdida de peso excesiva (anorexia), ejercicio físico intenso, estrés severo, tabaquismo, quimioterapia o radioterapia y antecedentes familiares de menopausia precoz.

5. Clasificación de la Amenorrea

Existen dos modelos principales de clasificación:
  1. Algoritmo de Mashchak (Clínico): Clasifica la amenorrea primaria en cuatro categorías basadas en la exploración física: I. Mamas ausentes/Útero presente; II. Mamas presentes/Útero ausente; III. Mamas ausentes/Útero ausente; IV. Mamas presentes/Útero presente.
  2. Clasificación por Compartimentos: Divide las causas en Central (hipotálamo/hipófisis), Ovárico, Tiroideo, Suprarrenal y Uterino

6. Manifestaciones Clínicas

Además de la ausencia de menses, el cuadro clínico puede incluir:
  • Signos de hipoestrogenismo: Sofocos, sequedad vaginal y dispareunia (comunes en IOP).
  • Signos de hiperandrogenismo: Acné, hirsutismo y seborrea (comunes en SOP o hiperplasia suprarrenal).
  • Signos de hiperprolactinemia: Galactorrea (secreción mamaria), cefalea y alteraciones visuales.
  • Signos genéticos/dismórficos: Talla baja, cuello alado y tórax amplio (sugestivos de síndrome de Turner).
  • Dolor pélvico cíclico: En casos de obstrucción del tracto de salida con útero funcional (hematocolpos)

7. Métodos Diagnósticos e Interpretación

El abordaje sistemático es fundamental para evitar retrasos en el diagnóstico:
  1. Prueba inicial: Siempre descartar embarazo mediante la determinación de la subunidad β-HCG.
  2. Laboratorios basales: Medición de FSH, LH, Prolactina, TSH y Estradiol.
    • FSH elevada (>20-40 mUI/ml): Indica falla ovárica o hipogonadismo hipergonadotrópico.
    • FSH baja o normal: Sugiere origen central (hipotalámico o hipofisario) o anovulación crónica.
  3. Test de Progestágenos: Se administra medroxiprogesterona para inducir sangrado por deprivación.
    •     ◦ Positivo (sangrado): Indica que el tracto de salida está íntegro y hay niveles adecuados de estrógenos (diagnóstico probable: anovulación).
    •     ◦ Negativo (no sangrado): Indica o bien falta de estrógenos o una obstrucción anatómica/daño endometrial.
  4. Imaginología: La ecografía pélvica es el estándar inicial para confirmar la presencia de útero. La RMN de silla turca se reserva para casos de sospecha de tumores hipofisarios o prolactina elevada

8. Tratamiento

El manejo debe ser individualizado y dirigido a la causa específica:
  1. Médico:
    • Terapia Hormonal (TH): Reemplazo de estrógenos y progesterona para prevenir la osteoporosis y el riesgo cardiovascular en pacientes con hipoestrogenismo.
    • Inductores de ovulación: Letrozol o citrato de clomifeno en pacientes que desean fertilidad (ej. en SOP o AHF leve).
    • Agonistas dopaminérgicos: Cabergolina o bromocriptina para normalizar la prolactina y reducir el tamaño de adenomas.
    • Cambios de vida: En la amenorrea hipotalámica funcional, es prioritario recuperar el peso y manejar el estrés.
  2. • Quirúrgico:
    • Gonadectomía: Obligatoria ante la presencia de material cromosómico Y para prevenir neoplasias germinales.
    • Corrección anatómica: Resección de septos vaginales, himenectomía o creación de una neovagina en el síndrome de MRKH.
    • Neurocirugía: Resección transesfenoidal en prolactinomas que no responden a tratamiento médico o causan compromiso visual grave.

9. Conclusiones

  • La amenorrea es un síntoma clínico, no un diagnóstico definitivo; su presencia obliga a descartar inicialmente el embarazo y luego evaluar sistemáticamente el eje HHO.
  • El uso de algoritmos diagnósticos (como el de Mashchak o compartimental) simplifica la práctica clínica y permite un dictamen eficiente con mínima invasividad.
  • El diagnóstico precoz es vital para mitigar complicaciones a largo plazo, tales como la osteoporosis, el riesgo cardiovascular acelerado y el impacto psicológico asociado.
  • El manejo óptimo suele requerir un equipo multidisciplinario que incluya ginecólogos, endocrinólogos, psicólogos y nutricionistas.