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Manual Clínico HUA

Sitio: Academia
Curso: Hemoragia Uterina Anormal
Libro: Manual Clínico HUA
Imprimido por: Invitado
Día: jueves, 14 de mayo de 2026, 12:08

Tabla de contenidos

1. Introducción

Históricamente, la investigación y el manejo del sangrado uterino anómalo se han visto dificultados por una nomenclatura confusa e inconsistente. Términos como "menorragia", "metrorragia" y "sangrado uterino disfuncional" carecían de definiciones estandarizadas, lo que impedía la comparación de estudios y el diseño de tratamientos basados en evidencia. Para remediar esto, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) desarrolló un sistema universalmente aceptado para la nomenclatura y clasificación de las causas del SUA en mujeres no gestantes de edad reproductiva. Este sistema, conocido como PALM-COEIN, busca facilitar la comunicación entre clínicos, investigadores y pacientes a nivel mundial.

2. Definición

El sangrado uterino anómalo (SUA) se define como cualquier variación del patrón normal de sangrado menstrual en mujeres en edad reproductiva, que no están embarazadas y cuyo sangrado tiene una repercusión negativa en su calidad de vida. Se subdivide en:
  • SUA Crónico: Sangrado del cuerpo uterino que es anormal en volumen, regularidad y/o frecuencia, y que ha estado presente durante la mayor parte de los últimos 6 meses.
  • SUA Agudo: Un episodio de sangrado abundante que, a juicio del clínico, es de suficiente cantidad como para requerir una intervención inmediata para prevenir una mayor pérdida de sangre.
  • Sangrado Intermenstrual (SIM): Sangrado que ocurre entre menstruaciones cíclicas y predecibles, ya sea de forma aleatoria o en días específicos de cada ciclo

3. Epidemiología

El impacto global del SUA es sustancial, con una prevalencia estimada de entre el 3% y el 35% en mujeres de edad reproductiva. Aproximadamente un tercio de las mujeres se verá afectada por esta condición en algún momento de su vida. La incidencia varía según la edad, siendo más frecuente en los extremos de la vida reproductiva: la adolescencia y la quinta década de vida (perimenopausia). Se estima que hasta el 50% de las mujeres afectadas no buscan atención médica por considerar que sus síntomas son normales

4. Fisiopatología

La menstruación normal es un proceso complejo que implica la descamación del estrato funcional del endometrio bajo la influencia de estrógenos y progesterona. La hemostasia endometrial es clave para detener el sangrado e involucra agregación plaquetaria, depósito de fibrina y contracciones miometriales. En el SUA, se han identificado diversas alteraciones moleculares:
  • Desequilibrio de prostaglandinas: Las mujeres con sangrado abundante suelen tener niveles elevados de prostaglandina E2 (vasodilatador) y deficiencias de prostaglandina F2α y endotelina-1 (vasoconstrictores).
  • Fibrinólisis acelerada: Existe una producción excesiva de activadores del plasminógeno que disuelven prematuramente los coágulos endometriales.
  • Angiogénesis anormal: Se ha propuesto que la formación de vasos sanguíneos frágiles y permeables en el endometrio contribuye al sangrado.

5. Etiología (Clasificación PALM - COIN)

El sistema PALM-COEIN organiza las causas en dos grupos principales:
 
I. Causas Estructurales (PALM - Evaluables por imagen o histología):
  • Pólipos (SUA-P): Proliferaciones epiteliales benignas con componente vascular y glandular.
  • Adenomiosis (SUA-A): Presencia de glándulas y estroma endometrial dentro del miometrio.
  • Leiomiomas (SUA-L): Tumores benignos de músculo liso (miomas), clasificados según su relación con el endometrio (submucosos o "otros").
  • Malignidad e hiperplasia (SUA-M): Incluye hiperplasia endometrial atípica y carcinomas.

II. Causas No Estructurales (COEIN - No definidas por imagen):

  • Coagulopatía (SUA-C): Trastornos sistémicos de la hemostasia, como la enfermedad de von Willebrand.
  • Disfunción Ovulatoria (SUA-O): Alteraciones endocrinas que resultan en sangrado irregular y variable.
  • Endometrial (SUA-E): Trastornos primarios de los mecanismos reguladores locales del endometrio.
  • Iatrogénico (SUA-I): Causado por medicamentos como anticonceptivos hormonales, dispositivos intrauterinos o anticoagulantes.
  • No clasificado (SUA-N): Entidades raras o mal definidas, como malformaciones arteriovenosas o istmoceles.

6. Factores de Riesgo

Los factores de riesgo varían según la etiología específica:
  • Pólipos: Edad avanzada, hipertensión, obesidad y uso de tamoxifeno.
  • Leiomiomas: Raza negra (hasta 80% de prevalencia), nuliparidad, obesidad y factores genéticos.
  • Malignidad: Edad mayor a 45 años, obesidad severa, diabetes, síndrome de Lynch y exposición a estrógenos sin oposición de progesterona.
  • Adenomiosis: Multiparidad y cirugías uterinas previas.

7. Manifestaciones Clínicas

  • Sangrado Menstrual Abundante (SMA): Pérdida excesiva de sangre que interfiere con la actividad física, social o emocional.
  • Irregularidad: Ciclos con variaciones mayores a 10 días entre el más corto y el más largo.
  • Dolor: La adenomiosis y los miomas pueden asociarse con dismenorrea severa y dolor pélvico crónico.
  • Síntomas de presión: Los leiomiomas grandes pueden causar presión pélvica, estreñimiento o polaquiuria.
  • Anemia: Debilidad y fatiga debido a la pérdida crónica de hierro

8. Métodos Diagnósticos

El abordaje debe ser sistemático para abordar cada componente de la clasificación:
  • Evaluación General: Historia clínica estructurada, examen físico pélvico y prueba de embarazo (β-hCG).
  • Laboratorio: Hemograma completo (Hb/Hct) y ferritina para evaluar anemia. Tamizaje de coagulopatías si la historia es positiva.
  • Imagenología de primera línea: Ecografía transvaginal (ETV) para identificar miomas, pólipos o signos de adenomiosis.
  • Evaluación de la Cavidad: Histerosonografía (SIS) o histeroscopia para una visualización superior de lesiones submucosas o pólipos.
  • Muestreo Endometrial: Biopsia indicada en mujeres >45 años o en jóvenes con factores de riesgo para descartar malignidad.

9. Interpretación de Pruebas Diagnósticas

  • ETV (Criterios MUSA): La presencia de 2 o más criterios (como quistes miometriales o asimetría de paredes) sugiere fuertemente adenomiosis.
  • Grosor Endometrial: En mujeres posmenopáusicas, un grosor >4-5 mm con sangrado, o >8-11 mm sin sangrado, requiere biopsia para descartar cáncer.
  • Tamizaje de Coagulopatía: Una historia positiva (sangrado desde la menarquia, hemorragia posparto o tras cirugía dental) tiene una sensibilidad del 90%.
  • Subclasificación de Miomas: Se utiliza el sistema FIGO (0-8) para determinar si la lesión es submucosa y si impacta la cavidad, lo cual guía la cirugía

10. Tratamiento Médico (Primera Linea)

Hormonal:

  • Sistema Intrauterino de Levonorgestrel (SIU-LNG): Altamente efectivo; reduce el sangrado en un 86-96% en un año.
  • Anticonceptivos orales combinados: Regulan el ciclo y reducen el volumen de sangrado.
  • Progestágenos: Útiles en casos de anovulación o contraindicación de estrógenos.
  • Análogos de GnRH: Reducen el tamaño de miomas, pero su uso es limitado por efectos secundarios (máximo 6 meses).

No Hormonal:

  • Ácido Tranexámico: Antifibrinolítico que reduce el sangrado entre un 34% y 56%.
  • AINEs (como ácido mefenámico): Inhiben las prostaglandinas, reduciendo el sangrado y el dolor

11. Tratamiento Quirúrgico

Indicado cuando el manejo médico falla, está contraindicado o si hay causas estructurales significativas:
  • Polipectomía: Extirpación de pólipos, preferiblemente por histeroscopia.
  • Miomectomía: Extirpación de leiomiomas en mujeres que desean preservar la fertilidad.
  • Ablación Endometrial: Destrucción del endometrio para reducir el sangrado en mujeres que no desean más hijos.
  • Histerectomía: Tratamiento definitivo para el SUA cuando otros métodos no son efectivos o adecuados

12. Conclusiones

  • La implementación de los sistemas de la FIGO (nomenclatura y PALM-COEIN) ha simplificado y unificado la terminología a nivel mundial.
  • El diagnóstico preciso de la etiología mediante el sistema PALM-COEIN es fundamental para ofrecer un tratamiento específico y eficaz.
  • El manejo debe priorizar la mejora de la calidad de vida de la mujer, optando preferiblemente por terapias médicas conservadoras antes que intervenciones quirúrgicas mayores.
  • Es necesaria la actualización constante de los clínicos en estos sistemas para evitar retrasos en diagnósticos críticos como las coagulopatías o la malignidad